Tämän opinnäytetyön toimeksiantajana on eräs eteläsuomalaisen perusterveydenhuollon vuodeosasto, jossa eNNI-hankkeen myötä uudistetaan hoitotyön kirjaamisen käytäntöä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa ja kuvailla osaston nykyistä kirjaamisen toimintatapaa. Tavoitteena oli tuottaa tietoa hoitotyön prosessin näkymisestä osaston sen hetkisessä kirjaamistavassa, hoitotyön kirjaamisen sisällöstä, hoitotyössä tarvittavan tiedon saannin lähteistä, Effica-lomakekannan käytöstä sekä siitä, miten kirjattua tietoa hyödynnetään. Tiedon avulla hoitohenkilökunta pystyy arvioimaan ja kehittämään kirjaamisen toimintatapaa siirryttäessä rakenteiseen kirjaamiseen sekä suunnittelemaan kirjaamiseen liittyviä mahdollisia muutoksia ja koulutustarvettaan. Potilastietojärjestelmien yhteensopivuus tullaan takaamaan keskeisillä, rakenteisilla hoitotiedoilla, jolloin potilaan hoito kuvataan hoidollisen päätöksenteon vaiheiden kautta. Tällöin on hoitotyön prosessin ymmärtäminen tärkeää.

Aineisto kerättiin teemahaastattelumenetelmällä. Haastatteluun osallistui 4 sairaanhoitajaa ja 4 perushoitajan nimikkeellä olevaa perus- tai lähihoitajaa. Aineiston analysoinnissa käytettiin deduktiivista lähtökohtaa ja analyysi jatkui induktiivisella sisällön analyysilla. Tulosten mukaan potilaan tullessa osastolle hoitajat kirjasivat tiedot hyvin. Myös hoitotyön toteutusta kirjattiin kattavasti. Hoitotyön suunnittelun sekä hoitotyön arvioinnin kirjaaminen koettiin joissain tapauksissa vaikeaksi ja puutteelliseksi. Kirjattua tietoa käytettiin eri tavoin hoitotyössä, mutta sitä ei aina pystytty hyödyntämään riittävästi. Hoidon suunnitteluun ja arviointiin tarkoitetun tilan puuttuminen ja kirjaamisen riittämättömyys koettiin kirjaamista estävinä tekijöinä.

Kehittämiskohteena on hoitotyön prosessin mukaiseen kirjaamiseen perehtyminen, tällöin rakenteiseen kirjaamiseen olisi helpompi tulevaisuudessa siirtyä.